Polskie Towarzystwo Gastroenterologii
Oddział Świętokrzyski
25-389 Kielce, ul. Wojska Polskiego 52
Tel. 041 3621381, Fax 041 362 15 00
Deklaracja Członkowska – 
wersja do wydruku/pobrania
Imię i nazwisko: ……………………………………………………..
Data urodzenia: ………………………………………………………
Tytuł lub stopień naukowy: ……………………………………………………..
Specjalizacja: ………………………………………………………
Stanowisko: ……………………………………………………….
Numer prawa wykonywania zawodu: ………………………………………………….
Miejsce pracy: ……………………………………………………….
Ulica: ………………………………………………………..
Miejscowość, kod pocztowy: ………………………………………………………..
Telefon i e-mail: …………………………………………………………
Adres zamieszkania: …………………………………………………………
Ulica: …………………………………………………………
Miejscowość, kod pocztowy: ………………………………………………………..
Telefon i e-mail: ………………………………………………………..
………………………………………………..
Data i Podpis
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Oddział świętokrzyski PTG-E.
………………………………………………………
Data i Podpis